Seules les prestations de santé qui figurent sur une liste préétablie, appelée nomenclature, font l’objet d’un remboursement. Le montant du remboursement varie essentiellement selon la nature de la prestation et le statut du bénéficiaire.

Vous êtes affilié à la sécurité sociale française ou la CFE ?

Vous êtes français définitivement ou temporairement installé en Belgique ? Vous pouvez choisir de rester affilié à la sécurité sociale française ou à la Caisse des Français à l’Étranger (CFE) pour les expatriés tout en bénéficiant d’une couverture complète.

Il existe dans ce cas un contrat d’assurance médicale unique conçu en exclusivité par et pour les Français résidants à l’étranger. Il vous permet d’obtenir un remboursement dès le premier euro après intervention de votre sécurité sociale française ou CFE à concurrence de 1.000.000 euros.

Vous êtes sous contrat d’emploi belge ?

Si vous êtes résident sous contrat d’emploi belge, en tant que travailleur, vous pouvez bénéficier de la sécurité sociale belge (mutuelle) qui vous rembourse partiellement vos dépenses de médecins, d’hospitalisations, de médicaments… et qui en cas de maladie ou d’accident de travail vous assure un revenu minimum de remplacement. Les remboursements étant limités, une couverture supplémentaire est à envisager également.

Exemples :

• consultation d’un médecin généraliste agréé conventionné (sans dossier médical global) : remboursement d’environ 70 % pour les bénéficiaires ordinaires (90 % pour les bénéficiaires d’une intervention majorée). Si le médecin généraliste vous envoie vers un spécialiste (11 spécialités sont concernées, notamment la pédiatrie) et que vous disposez d’un dossier médical global, vous payez un ticket modérateur réduit : 2 euros de moins si vous bénéficiez d’une intervention majorée et 5 euros de moins si vous êtes un bénéficiaire ordinaire. Vous ne recevez toutefois cette réduction qu’1 fois par année civile par spécialité ;

• consultation d’un pédiatre conventionné : remboursement de 60 % pour les bénéficiaires ordinaires (85 % pour les bénéficiaires de l’intervention majorée, avec paiement d’environ 2,60 euros de ticket modérateur).

TICKET MODERATEUR ET TIERS PAYANT

Deux modes d’intervention de l’assurance soins de santé coexistent :

• en règle générale, le remboursement des frais de santé se fait a posteriori : le patient paie le dispensateur de soins de son choix, qui lui remet une attestation sur laquelle est mentionnée la prestation qui a été effectuée. Le patient remet ensuite cette attestation à son organisme assureur (mutualité) pour obtenir un remboursement. Généralement, le remboursement n’est que partiel : une intervention personnelle, appelée ticket modérateur, reste à charge du patient ;

• le système du tiers payant est une alternative au remboursement a posteriori. Il est obligatoire dans les hôpitaux. L’hôpital envoie au patient une facture qui reprend le coût global des soins reçus mais le patient ne paie que le montant qui correspond à son intervention personnelle, à savoir le ticket modérateur, ainsi que les suppléments éventuels. L’hôpital envoie également une facture à l’organisme assureur du patient. Cet organisme paiera directement à l’hôpital le montant qui correspond à l’intervention de l’assurance soins de santé. Le régime du tiers payant existe aussi dans le secteur ambulatoire (= hors institution de soins) mais sous certaines conditions et au bénéfice de certaines catégories de la population.

Au 01 janvier 2017 : Le montant maximum du ticket modérateur pour une consultation chez le medecin specialiste : il s'élève à 40% des honoraires du medecin. (coût d'une visite 25 euros, donc ticket modérateur de 15 euros)

En ce qui concerne les médicaments, le système est assez semblable. Une liste des médicaments faisant l’objet d’un remboursement existe. Le patient qui se rend dans une pharmacie pour acheter des médicaments remboursables prescrits par son médecin ne paiera qu’une partie du prix total du médicament (= son intervention personnelle ou ticket modérateur), s’il remplit les conditions réglementaires (notamment, s’il présente sa carte SIS qui atteste qu’il est en ordre d’assurabilité).

Si vous travaillez ou comptez travailler hors de l’Espace économique européen (qui comprend les pays membres de l’Union européenne, la Norvège, l’Islande et le Liechtenstein) et de la Suisse, vous pouvez, en vous affiliant auprès de l’Office de Sécurité Sociale d’Outre-mer (OSSOM), obtenir notamment le remboursement des frais médicaux en Belgique comme à l’étranger.