Une grande partie de vos frais médicaux sont remboursés par votre mutualité via la protection offerte par l’assurance soins de santé. Mais dans certaines circonstances, la charge financière de la partie à payer qui reste à votre charge (= intervention personnelle ou ticket modérateur) risque d’être importante. Une solution existe, c’est ce qu’on appelle le maximum à facturer (MAF).

Le MAF donne à chaque ménage la garantie de ne pas dépenser, par an, plus qu’un montant maximum déterminé de frais en soins de santé (par ménage, on entend une personne isolée ou plusieurs personnes vivant habituellement sous un même toit). Il offre une protection renforcée aux patients les plus fragiles (notamment les malades chroniques pour qui les frais médicaux sont très élevés) et aux personnes à faibles revenus.

Les plafonds à partir desquels vous bénéficiez de la protection du maximum à facturer sont fonction de la catégorie à laquelle vous appartenez (MAF social) ou des revenus de votre ménage (MAF revenus). Dès que vos interventions personnelles (ou tickets modérateurs) pour certains soins dépassent un montant déterminé durant une année civile, vous êtes remboursé à 100 % le reste de l’année.

TYPES DE MAXIMUM A FACTURER

• MAF social
  Il s’applique aux personnes du ménage dès que l’ensemble des frais en soins de santé atteint 450 euros au cours de l’année et ce, quels que soient les revenus du ménage. Les catégories sociales concernées sont les bénéficiaires de l’intervention majorée (sauf l’enfant handicapé et le bénéficiaire de l’allocation d’intégration dont le conjoint travaille).
  

• MAF revenus (montants applicables dès 2012, non changés depuis)
  Les revenus pris en compte sont les revenus nets imposables de ce ménage de la 3e année qui précède (sauf cas exceptionnels). Le MAF revenus s’applique à tous les membres des ménages en fonction de leurs revenus annuels nets et du montant fixé comme maximum en ticket modérateurs avant l'application du MAF revenus.

Revenus annuels nets
entre 0 et 17.039,73 euros  => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs est de 450 euros

entre 17.039,74 et 26 195,4 euros => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs est de 650 euros

entre 26.195,41 et 35 351,10 euros => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs est de 1.000 euros

entre 35 351,11 et 44 125,29 euros => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs  est de 1.400 euros

revenus supérieurs à 44 125,30 euros => Montant maximum à atteindre en tickets modérateurs  est de 1.800 euros.

• MAF enfant

Il existe un régime spécial pour l’enfant âgé de moins de 19 ans dont l’état de santé entraîne des dépenses personnelles en tickets modérateurs d’un montant de 650 euros sur l'année : cet enfant peut bénéficier du maximum à facturer à titre individuel, quels que soient les revenus de sa famille.

• MAF malade chronique
  Une diminution du plafond des tickets modérateurs peut être appliquée à raison de 100 euros pour les assurés malades chroniques. Ceci vaut si un membre du ménage a des tickets modérateurs d’au moins 450 euros au cours des 2 années précédent l’année MAF.

SOINS DE SANTE CONCERNES

Pour atteindre le plafond qui doit être pris en compte pour que le maximum à facturer puisse intervenir, sont notamment prises en considération les interventions personnelles pour les soins de santé suivants :
les coûts des consultations et visites chez les médecins, dentistes, etc. ;
les coûts des prestations techniques (par exemple, l’imagerie médicale, les interventions chirurgicales, les examens techniques, les examens de labo) ;
les médicaments «indispensables», c’est-à-dire les spécialités pharmaceutiques des catégories A, B et C ainsi que les préparations magistrales ;
les frais d’hospitalisation, notamment l’intervention personnelle dans le prix de la journée d’hospitalisation. En cas d’admission dans un hôpital psychiatrique, les frais d’hospitalisation pris en compte sont toutefois limités à la 1re année ;
l’intervention personnelle pour le matériel endoscopique et le matériel de viscérosynthèse.

REMBOURSEMENT

Les remboursements MAF se font à postériori. Les délais de remboursement dépendent non seulement des quotes-parts personnelles comptabilisées mais également de l’information relative aux revenus des assurés (dans le cas du MAF revenu).